姓   名

性 别

出生日期

监 护 人姓   名

监 护关 系

是否由监护人代申请

住   址

要求变更项目

户口性质

变更前内容

变更后内容

变更原因

是（否）办理二代证

变更依据

（证明材料）

1

2

3

是否逃犯、违法嫌

疑人员或双重户口

村(居)委

意  见

派 出 所

意  见

政务中心公安窗口意见

局 领 导

意  见

注：此表非审批栏目由申请人亲自填写，不得缺项。